志丹县建档立卡农村贫困人口县外就医审批表
索引号: 684771075/2017-0095 公开目录: 医疗 发布日期: 2018年02月22日
主题词: 发布机构: 信息办 文    号:
 

申请人姓名

性别

年龄

身份证号

医保号

家庭住址

联系方式

疾病初步诊断

转出医院

科室

拟转往何医院

转院理由

审 批 意 见

转出医院审批意见

主治医师: 科室主任或业务院长:

(医院盖章)

年 月 日

志丹县农村贫困人口大病、慢性病鉴定小组审批意见

经办人: 审批人:

(卫计局盖章)

年 月 日

医保中心审批意见

经办人: 审批人:

(医保机构盖章)

年 月 日

       

      

志丹县人民政府办公室主办  志丹县信息化办公室承办

电话:0911-6625188  网站标识码:6106250020

ICP备案号:陕ICP备13008539号陕公网安备 61062502000009号

志丹县社会事业大楼307室